Caso clínico y abordaje osteopático
Introducción
En abril de 2019 recibí en consulta a una mujer de 64 años que presentaba un intenso dolor genital, principalmente en el lado derecho.
La paciente había sido intervenida quirúrgicamente en febrero de ese mismo año por una incontinencia urinaria mediante una técnica de corrección con banda suburetral libre de tensión (malla TOT).
El objetivo de presentar este caso es mostrar la importancia de realizar una valoración clínica amplia ante un dolor de localización genital o pélvica. La presencia de síntomas compatibles con una neuropatía pudenda no significa necesariamente que exista un síndrome de atrapamiento del nervio pudendo.
En este caso, la exploración puso de manifiesto una combinación de alteraciones musculares, biomecánicas y neurológicas que orientaron el tratamiento hacia otro diagnóstico funcional.
Historia clínica
La primera visita de la paciente, a la que llamaré “Re” para preservar su identidad, tuvo lugar el 9 de abril de 2019.
Se trata de una mujer de 64 años, con un trabajo físicamente exigente y madre de dos hijos.
Durante la entrevista inicial refiere que aproximadamente desde 2007 había comenzado a experimentar episodios espontáneos de dolor. Durante las relaciones sexuales aparecía dolor vaginal, por lo que inicialmente fue diagnosticada de vulvodinia.
Posteriormente, tras enviudar, los síntomas continuaron evolucionando. En 2012 comenzó a presentar una importante sensibilidad al contacto de determinadas prendas de vestir con la región inguinal, llegando incluso a modificar la forma de lavar su ropa interior.
Ante esta situación acudió a dermatología, donde recibió diferentes diagnósticos y tratamientos farmacológicos.
En el momento de la valoración se encontraba tomando amitriptilina, duloxetina y gabapentina.
Además, presentaba estreñimiento, por lo que se recomendó realizar una valoración nutricional complementaria.
La intervención quirúrgica y la evolución posterior
En febrero de 2019 había sido intervenida quirúrgicamente por incontinencia urinaria mediante una banda suburetral libre de tensión, conocida como técnica TOT.
Posteriormente se plantearon diferentes tratamientos, entre ellos varias sesiones de infiltración en la región de la cadera, ácido hialurónico y, como posibilidad terapéutica, un bloqueo del nervio pudendo debido al diagnóstico de síndrome de atrapamiento del nervio pudendo (S.A.N.P.).
La paciente realizó parte de los tratamientos propuestos, aunque finalmente no llevó a cabo el bloqueo nervioso.
También consta en la documentación aportada una valoración posterior en la que se describe una evolución positiva de la cicatriz quirúrgica y ausencia de hallazgos relevantes en ella.
Este dato era especialmente importante: la cicatriz quirúrgica estaba correctamente cicatrizada, por lo que la exploración debía dirigirse a buscar otras posibles fuentes de dolor.
La exploración osteopática
En la exploración física no encontré signos que, desde mi valoración clínica, permitieran explicar el cuadro exclusivamente como un atrapamiento del nervio pudendo.
Sin embargo, sí aparecieron diferentes alteraciones musculoesqueléticas:
- Síndrome del piramidal derecho.
- Contractura del cuadrado lumbar izquierdo.
- Acortamiento y aumento de tensión del obturador interno derecho.
- Alteración del transverso del periné derecho.
- Alteraciones de la mecánica pélvica.
- Diferencias en la longitud aparente y anatómica de los miembros inferiores.
- Alteraciones de la movilidad sacra y lumbar.
La valoración de los miembros inferiores mostraba una diferencia aproximada de 0,9 cm. Además, la medición independiente de fémures y tibias mostraba una diferencia de aproximadamente 2,6 cm, acompañada de una inversión pélvica mecánica izquierda que parecía actuar como mecanismo compensatorio.
Por tanto, el cuadro no podía analizarse únicamente desde el punto de vista neural.
¿Qué relación tenía con el diagnóstico de neuropatía pudenda?
Algunos de los síntomas de “Re” podían recordar a los descritos en pacientes con neuropatía pudenda.
Presentaba un dolor intenso, valorado entre 7 y 8 sobre 10 en una escala de dolor, de características quemantes y penetrantes, localizado fundamentalmente en el lado derecho y acompañado de molestias vaginales, vulvares y labiales.
Sin embargo, también existían elementos que no encajaban completamente con el patrón esperado.
Por ejemplo, el dolor no aumentaba al sentarse, permanecía relativamente estable estando de pie y mejoraba al acostarse.
Además, no presentaba dolor al defecar ni al orinar, aunque sí aparecía dolor durante las relaciones sexuales.
La paciente también refería alteraciones en el control de la vejiga, el intestino y la expulsión de gases.
Por este motivo decidí complementar la exploración mediante un cuestionario relacionado con los criterios de Nantes utilizados en la valoración del dolor asociado al nervio pudendo.
La conclusión clínica de mi exploración fue que existían síntomas que podían compartir características con una neuropatía pudenda, pero la globalidad del cuadro apuntaba hacia un problema mecánico y neuromuscular más amplio.
Una hipótesis clínica diferente: lumbalgia neuropática
La exploración neurológica aportó otro elemento relevante: encontré una falta de respuesta motora en L3, L4 y S1 derechos, así como una alteración de la respuesta refleja de S1 bilateral.
La maniobra de Lasègue no mostraba signos compatibles con una presión discal significativa.
Con todos estos datos, la hipótesis clínica que planteé fue la existencia de una lumbalgia neuropática sin evidencia de compresión discal, asociada a importantes alteraciones musculares y biomecánicas de la pelvis.
Por ello, el objetivo terapéutico no debía limitarse a actuar directamente sobre el nervio pudendo.
Era necesario recuperar el equilibrio mecánico de la pelvis, mejorar la movilidad osteoarticular y disminuir las tensiones de la musculatura lumbar, glútea e intrapélvica.
El tratamiento osteopático
La paciente aceptó iniciar un programa de trabajo basado en osteopatía y masaje deportivo, dirigido fundamentalmente a las lesiones de los tejidos blandos y a las alteraciones biomecánicas encontradas.
Primera fase: pelvis
El tratamiento comenzó el 23 de abril.
El primer objetivo fue equilibrar el centro de gravedad y modificar la posición de la pelvis.
Encontré una alteración de la posición del hueso ilíaco izquierdo, por lo que realicé una técnica directa dirigida a recuperar su movilidad.
La corrección de esta posición permitió establecer una nueva referencia para continuar valorando el resto de la pelvis.
Segunda fase: sacro
Tres días después se realizó una segunda sesión centrada en la movilidad del sacro.
Tras corregir previamente la referencia ilíaca, se observó una posición posterior del sacro, con alteración de la movilidad de la hemibase y rotación hacia el lado derecho.
El objetivo fue recuperar una relación funcional más equilibrada entre el sacro y ambos huesos ilíacos.
Tercera fase: región lumbar
En una tercera sesión se trabajaron los segmentos lumbares inferiores, especialmente L4 y L5, donde se apreciaba una restricción de movilidad.
El objetivo fue mejorar el deslizamiento y la movilidad segmentaria de esta región.
La región lumbar tenía especial importancia dentro del cuadro debido a los hallazgos neurológicos obtenidos durante la exploración.
Trabajo visceral y diafragmático
Una vez recuperada la movilidad de las principales estructuras osteoarticulares, el tratamiento se amplió hacia el componente visceral y diafragmático.
Se trabajaron las relaciones fasciales y ligamentosas existentes entre las estructuras abdominales y pélvicas, buscando disminuir las tensiones mecánicas y mejorar la movilidad de los tejidos.
También se valoró el movimiento visceral y el peristaltismo, ya que la paciente presentaba estreñimiento.
Se trabajó especialmente sobre el diafragma, buscando disminuir las presiones intracavitarias y mejorar la movilidad entre el abdomen y la pelvis.
Trabajo sobre la musculatura intrapélvica
Una parte fundamental del tratamiento estuvo dirigida a la musculatura y tejidos blandos de la región lumbopélvica y perineal.
Durante las sesiones se encontraron alteraciones en:
- Cuadrado lumbar.
- Bulbo-cavernoso derecho.
- Pubococcígeos.
- Transverso del periné.
- Ligamento sacrotuberoso derecho.
- Ligamento sacroespinoso izquierdo.
- Musculatura intrapélvica.
Se identificaron contracturas musculares y puntos gatillo miofasciales.
Para su tratamiento utilicé técnicas manuales, entre ellas técnicas de Jones y fricciones transversas profundas tipo Cyriax, siempre respetando el umbral de dolor de la paciente.
Evolución
La evolución clínica fue especialmente significativa.
Tras las primeras sesiones, la paciente manifestó una reducción importante de la intensidad del dolor, hasta el punto de sentirse liberada durante gran parte del día.
También refería una recuperación considerable del control de la micción.
El siguiente objetivo consistía en continuar trabajando sobre los puntos gatillo miofasciales perineales y las estructuras que todavía mantenían restricciones.
En ese momento se habían realizado cinco sesiones en 31 días, planteándose continuar posteriormente con otras sesiones espaciadas durante aproximadamente tres o cuatro meses.
El componente emocional
En pacientes con dolor pélvico crónico considero especialmente importante no olvidar el componente emocional.
En el caso de “Re” existían varios acontecimientos vitales relevantes: la pérdida de su marido, de un hermano y posteriormente de su madre.
Ella misma explicaba que no había tenido tiempo suficiente para realizar el duelo por ninguna de estas pérdidas.
Esto no significa atribuir el dolor a un origen psicológico. Significa reconocer que el dolor persistente, el estrés y las experiencias emocionales pueden formar parte de un cuadro clínico complejo y deben ser contemplados dentro de una valoración integral del paciente.
El tratamiento de estos casos requiere, por tanto, una mirada amplia y multidisciplinar cuando sea necesario.
Conclusión
Este caso me enseñó, una vez más, la importancia de no quedarse únicamente con una etiqueta diagnóstica.
Un dolor genital, perineal o vaginal puede compartir características con una neuropatía pudenda, pero los síntomas por sí solos no deberían ser suficientes para establecer un diagnóstico de síndrome de atrapamiento del nervio pudendo.
La exploración debe valorar el conjunto:
columna lumbar + pelvis + sacro + musculatura intrapélvica + sistema nervioso + antecedentes quirúrgicos + factores funcionales y emocionales.
En este caso, la valoración global permitió identificar múltiples alteraciones musculares y biomecánicas que podían contribuir al cuadro doloroso.
La experiencia también pone de manifiesto el posible papel de la osteopatía como parte de un abordaje conservador y complementario en pacientes con dolor lumbopélvico y disfunciones musculoesqueléticas, siempre dentro de una valoración clínica adecuada y sin sustituir el diagnóstico ni el seguimiento médico cuando sean necesarios.
Moraleja
No debemos conformarnos con un diagnóstico superficial cuando la evolución clínica y la exploración nos invitan a seguir investigando.
Cada persona necesita ser escuchada, explorada y valorada en su conjunto.
José Enrique García G.
Osteópata – Normativa Europea
Máster en Osteopatía bajo Evidencia Científica y Práctica Clínica
Universidad Europea del Atlántico
