La controversia de lo que se debe operar en un quirófano y lo que no se debe operar es algo que existe entre cirujanos desde la época de Hipócrates, 400 años antes de nuestra era.
Hay que reconocer los grandes avances que se han producido en el ámbito quirúrgico, salvando vidas cada uno de los días del año en cualquier parte del mundo. Todo depende de si se coge a tiempo una enfermedad, si no existe algún tipo de tratamiento alternativo a la cirugía, o si la persona que padece una enfermedad tiene un organismo resistente a una intervención. Porque aunque la cirugía salve vidas, es una forma invasiva de paliar la enfermedad.
Y, ¿qué ocurre cuando la intervención no es a vida o muerte?
Yo mismo escribía en mi segundo libro, «Dolor lumbar; abordaje osteopático», además de diferentes riesgos a los que se ve sometido un paciente, escribo en el primer capítulo, paginas 29-30:
¹El verdadero riesgo es que la operación, (se refiere a las lesiones lumbares), no tenga resultados satisfactorios. Algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible establece que, entre los pacientes con hernia discal pero sin signos evidentes de compresión del nervio por exploración física o electromiograma, menos del 40% de los que se operan obtienen resultados satisfactorios. Los estudios científicos realizados demuestran que la principal causa de fracaso quirúrgico es operar a pacientes que no deberían serlo, y que cuanto más estricta es la selección de los pacientes que se remiten a cirugía, mejores son los resultados de esta.
Después de esta entrada, vamos al centro de la cuestión, ¿Se debe intervenir quirúrgicamente en el síndrome de atrapamiento del nervio pudendo?
Según los estudios reportados bajo evidencia científica, hay casos en los se puede ayudar con cirugía después del fracaso de tratamiento conservador. ²Uno de estos estudios ofrece un caso de descompresión robótica del nervio pudendo en un S.A.N.P., realizada en una paciente de 38 años de edad que padecía una enfermedad neuropática pudenda. La técnica fue exitosa y el postoperatorio del paciente transcurrió sin incidentes. Seis meses después de la cirugía, el dolor se había resuelto por completo y el paciente estaba libre de drogas.
³Otro estudio de 2021 presenta a un paciente varón de 42 años de edad. En 2017, un cirujano ortopédico realizó la liberación del nervio pudendo proximal mediante un abordaje transglúteo aliviando el dolor rectal y los síntomas de defecación. Sin embargo, en 2019 el paciente fue remitido a consulta por persistencia de erección y molestias perineales tras la liberación del nervio pudendo proximal. Después de evaluación clínica se realizó la liberación distal del nervio pudendo mediante abordaje transperineal.
La disfunción eréctil mejoró del grado severo, (9 puntos), al grado leve, (22 puntos), después de la operación. Las puntuaciones de satisfacción sexual y general del paciente, y la puntuación de calidad de la erección mejoraron en comparación con la línea de base preoperatoria. El dolor perineal, el dolor eréctil y el dolor durante el coito disminuyeron en el postoperatorio, (de 7 a 2 sobre 10, de 8 a 3 sobre 10, de 7 a 2 sobre 10, respectivamente).
Termina diciendo dicho artículo que la intervención quirúrgica puede proporcionar una mejora significativa en el estado clínico y funcional.
’Un tercer estudio que expongo es de 2017 sobre un nuevo enfoque quirúrgico para tratar los síntomas del nervio pudendo en mujeres mediante la resección de las ramas perineales.
En este estudio se incluyen dieciséis pacientes femeninas consecutivas con dolor en los labios, el vestíbulo y el perineo, que tuvieron diagnósticos positivos de bloqueos del nervio pudendo entre 2012 y 2015. De las 16 pacientes, los mecanismos de lesión fueron episiotomía en 5, (31%), lesión deportiva en 4, (25%), vestibulectomía vulvar en 5, (31%) y caídas en 2, (13%). De estas 16 pacientes, 4, (25%) experimentaron síntomas uretrales. Las medidas de resultado incluyeron el índice de función sexual femenina, (FSFI), el cuestionario funcional del dolor vulvar, (VQ), y la escala numérica de calificación del dolor, (NPRS).
Resultados: Catorce pacientes reportaron su condición antes y después de la operación. El seguimiento postoperatorio medio fue de 15 meses. El FSFI general y los dominios de excitación, lubricación, orgasmo, satisfacción y dolor, mejoraron significativamente ,( p < 0,05). El VQ también mejoró significativamente, ( p < 0,001), en 13, (93%), de 14 pacientes. La puntuación NPRS disminuyó en promedio de 8 a 3 ( p < 0,0001). Las cuatro pacientes con síntomas uretrales se aliviaron de estos síntomas.
Concluye el estudio, que la resección del PBPN con implantación del nervio en el músculo obturador interno, redujo significativamente el dolor, y mejoró la función sexual en mujeres que sufrieron una lesión en el PBPN.
Como se puede apreciar, siempre se nos va a hablar de mejoras parciales, o mejoras temporales, o reducción significativa. Algunos, como en el primer caso, nos aportarán una solución definitiva, que no podremos mantener como base por ser un caso aislado, no de prospecto.
El problema viene después, cuando el paciente llega a los gabinetes de osteopatía no contentos con los resultados obtenidos y tras evaluar osteopáticamente los casos, no es recomendable comenzar un trabajo con estas personas por la agresión que se produce en la zona, con todo lo que conlleva, (fibrosis cicatricial profunda; quistes producidos por pérdida de sangre, etc), por la recesión que se realiza en las regiones de los nervios intervenidos, en las áreas de fascias, (tejido aponeurótico que recubren las fibras musculares), además de la sintomatología que le llevó a la cirugía y aún mantiene.
En osteopatía podremos liberar los bloqueos que se hayan producido, o que ya existían, a nivel osteoarticular y visceral, sin embargo, las técnicas manuales para la ayuda a la reabsorción quística casi nunca va a surgir efectos.
Siempre en esta o en cualquier otro tipo de lesión es imprescindible comenzar con un tratamiento conservador, no invasivo, que el médico debe contemplar e informar a su paciente de los pasos que debe dar. Y la osteopatía está ayudando en el Síndrome de atrapamiento del nervio pudendo.
BIBLIOGRAFÍA
¹Dolor lumbar; abordaje osteopático. García González JE. Ed. Mandala 2020. ISBN:978-84-1815-51-6
²El primer caso de descompresión robótica del nervio pudendo en el síndrome de atrapamiento del nervio pudendo. Rey D.; Oderda M. PMID: 25790267 DOI: 10.1089/vuelta.2014.0013
³Síndrome de atrapamiento del nervio pudendo por doble aplastamiento postraumático tras fractura de pelvis: reporte de un caso. PMID: 34100371 DOI: 10.5152/j.aott.2021.20208
’Lesión de la rama perineal del nervio pudendo en mujeres: resultado de la resección de las ramas perineales. PMID: 28259114 DOI: 10.1055/s-0037-1599130